El acné vulgar o acné común, es una enfermedad cutánea crónica que involucra la obstrucción y/o inflamación de las unidades pilosebáceas (folículos pilosos y las glándulas sebáceas que van con ellos). El acné puede producirse en forma de lesiones no inflamatorias, lesiones inflamatorias o una mezcla de ambas, afectando principalmente el rostro pero también la espalda y el pecho.
Contenidos
Acne Vulgar: Causas
La causa principal y fundamental del acné es la predisposición genética. Asimismo, se reconocen los siguientes factores agravantes:
- Los cosméticos y lociones para el cabello pueden empeorar el acné.
- Los medicamentos pueden fomentar el desarrollo del acné, entre estos están los esteroides, el litio, algunos fármacos antiepilépticos, y los yoduros.
- La hiperplasia suprarrenal congénita, el síndrome de ovario poliquístico, y otras enfermedades endocrinas que conllevan un exceso de andrógenos pueden desencadenar el desarrollo de acné vulgar. Incluso el embarazo puede provocar brotes.
- La fricción o contacto de cintas para el cabello, hombreras, mochilas, o sostenes con aros pueden ser factores agravantes.
- La exposición excesiva a la luz solar puede, o bien mejorar el acné, o intensificarlo. En todo caso, la exposición a los rayos ultravioleta envejece la piel.
El acné vulgar presenta una patogénesis multifactorial, cuyo factor clave son los genes. El acné ocurre como resultado de la interacción de los siguientes cuatro factores:
- Hiperproliferación folicular epidérmica con una posterior obstrucción del folículo
- Una excesiva producción de sebo
- La presencia y actividad de la bacteria comensal Propionibacterium acnes
- Inflamación
Signos y Síntomas del Acne Vulgar
El acné vulgar se caracteriza por presentar comedones no inflamatorios abiertos o cerrados y pápulas, pústulas y nódulos inflamatorios. El acné vulgar normalmente afecta las zonas de la piel con la mayor cantidad de folículos sebáceos (ej. la cara, parte superior del pecho, y espalda). Los síntomas locales del acné vulgar incluyen dolor, sensibilidad y eritema.
Los síntomas sistémicos son inexistentes en el acné vulgar la mayoría de las veces. El acné severo con signos y síntomas sistémicos asociados, tales como la fiebre, se conoce como acné fulminans. El acné severo, caracterizado por numerosos comedones, al no presentar síntomas sistémicos, se denomina acné conglobata. Esta forma severa de acné, al sanarse, deja cicatrices que causan deformidad. Además, el acné vulgar puede tener repercusiones psicológicas sobre cualquier paciente, sin importar la gravedad o el grado de la enfermedad.
Acne Vulgar: Diagnóstico
El análisis de los pacientes con acné vulgar involucra los siguientes elementos:
- Acné comedónico: Presencia de comedones abiertos o cerrados pero por lo general sin pápulas y nódulos inflamatorios.
- Acné leve: Presencia de comedones y algunas pápulas y pústulas
- Acné moderado: Presencia de comedones, pápulas y pústulas inflamatorias; un mayor número de lesiones están presentes en comparación con las del acné inflamatorio más leve.
- Acné noduloquístico: Presencia de comedones, lesiones inflamatorias y nódulos grandes de más de 5mm de diámetro; las cicatrices son a menudo muy evidentes.
Pruebas de Laboratorio
El acné vulgar es un diagnóstico clínico. Sin embargo, se pueden indicar pruebas de laboratorio en las siguientes situaciones:
- Pacientes de sexo femenino con dismenorrea e hirsutismo: considerar un examen hormonal de los niveles de testosterona total o libre, sulfato de dehidroepiandrosterona, hormona luteinizante, y hormona foliculoestimulante.
- Casos que resultan resistentes al tratamiento o cuando la mejora no se mantiene: Hacer un cultivo de las lesiones de la piel para descartar la probabilidad de foliculitis por gram-negativos
Acne Vulgar: Tratamiento
El tratamiento del acné vulgar debe estar dirigido a los agentes patógenos conocidos, entre estos están la hiperproliferación folicular, el exceso de sebo, la bacteria P. acnes, y la inflamación. El tratamiento más apropiado depende del grado o gravedad del acné.
Farmacoterapia
Los siguientes medicamentos son utilizados para tratar el acné vulgar causado por Propionibacterium acnes:
- Agentes de tipo retinoide (ej. tretinoína topica, adapaleno, tazaroteno, isotretinoína)
- Antibióticos (ej. tetraciclina, minociclina, doxiciclina, trimetoprima/sulfametoxazol, clindamicina, clindamicina tópica, eritromicina tópica, daptomicina)
- Antagonistas de la aldosterona selectivos (ej. espironolactona)
- Pastillas anticonceptivas orales a base de una combinación de estrógeno y progestina (ej. etinilestradiol, drospirenona, y levomefolate; etinilestradiol con noretindrona; etinilestradiol con norgestimato; etinilestradiol con drospirenona)
- Productos para el acné (ej. eritromicina y peróxido de benzoílo, clindamicina y tretinoína, clindamicina y peróxido de benzoílo, ácido azelaico, peróxido de benzoílo).
Cuando se usa un antibiótico tópico o sistémico, se debe usar en conjunto con peróxido de benzoílo o un retinoide tópico para limitar la aparición de resistencia.
Tratamientos tópicos
Retinoides
Los retinoides tópicos son comedolíticos y antiinflamatorios. Estos normalizan la hiperproliferación folicular y la hiperqueratinización. Los retinoides tópicos reducen el número de microcomedones, comedones y lesiones inflamatorias. Se debe empezar usando los retinoides tópicos como terapia de primera línea para las lesiones de acné inflamatorias o comedónicas y luego continuar usándolos, esta vez como tratamiento de mantenimiento, para inhibir la posterior formación de microcomedones.
Los retinoides tópicos que se recetan con más frecuencia para el acné vulgar incluyen el adapaleno, tazaroteno, y la tretinoína. Estos retinoides deben aplicarse una vez al día para limpiar la piel seca, pero puede que sea necesario aplicarlos con menos frecuencia si producen irritación. La irritación de la piel con descamación y enrojecimiento puede estar relacionada con el uso precoz de retinoides tópicos y pueden solucionarse durante las primeras semanas de uso. El uso de limpiadores ligeros que no irriten la piel y humectantes no comedogénicos puede ayudar a reducir esta irritación. Se pueden administrar en días alternados si persiste la irritación.
Los retinoides tópicos hacen que la capa cornea de la piel se vuelva más delgada, y se les ha relacionado con la sensibilidad al sol. Se debe educar a los pacientes sobre la protección solar.
Antibióticos
Los antibióticos tópicos se usan principalmente por el papel que juegan en el combate contra la P. acnes. También pueden presentar propiedades antiinflamatorias. Los antibióticos tópicos no son comedolíticos, y puede desarrollarse una resistencia bacteriana a cualquiera de estos agentes. Entre los antibióticos tópicos que son recetados con más frecuencia para tratar el acné vulgar está la clindamicina (o con menos frecuencia, la eritromicina).
La resistencia a los antibióticos que presenta la P acnés es común y es un obstáculo significativo en el tratamiento del acné. Los fármacos antimicrobianos se deben combinar con los retinoides tópicos para una mejor eliminación de las lesiones y para acortar el tratamiento; por otro lado, se deben combinar con peróxido de benzoílo para disminuir la probabilidad de resistencia. Se debe evitar el uso simultáneo de antibióticos orales y tópicos y no debe aplicarse como una monoterapia. Si el acné reaparece, usa el mismo antibiótico si fue efectivo anteriormente. Además, puede que también sea conveniente usar peróxido de benzoílo por 5 a 7 días entre los cursos de antibióticos para disminuir la resistencia de los microorganismos de la piel.
Los productos con peróxido de benzoílo también son efectivos contra la P acnés, y no se ha reportado la resistencia bacteriana al peróxido de benzoílo. Los productos de peróxido de benzoílo están disponibles con o sin prescripción médica; en diversas formas tópicas, incluyendo jabones, limpiadores, lociones, cremas y gel. Se pueden usar los productos con peróxido de benzoílo una o dos veces por día. En ocasiones, estos agentes pueden causar una verdadera dermatitis alérgica por contacto. Más a menudo, se produce una irritante dermatitis por contacto, en especial si se usan con tretinoína o si se aplican con métodos de lavado agresivos. Si se desarrolla un eritema o prurito intenso, se suele indicar una prueba de parche para descartar la posibilidad de dermatitis alérgica por contacto.
Tratamientos sistémicos
Antibióticos
Los antibióticos sistémicos son un aspecto fundamental en el tratamiento del acné vulgar moderado y severo. Estos agentes tienen propiedades antiinflamatorias, y son efectivos contra la P. acnes. Por lo general, se receta el grupo de antibióticos de tetraciclina. Los antibióticos más lipófilos, tales como la doxiciclina y la minociclna, generalmente son más efectivos que la tetraciclina.
Puede que, mientras menos resistencia tenga la P. acnes a la minociclina, mayor será la eficacia. Sin embargo, la resistencia de la P. acnes se ha estado haciendo más frecuente, utilizándose varios tipos de antibióticos actualmente para tratar el acné vulgar. La resistencia que presenta la P. acnes a la eritromicina ha reducido en gran medida la utilidad de este antibiótico en el tratamiento del acné. La terapia subantimicrobiana o el tratamiento simultáneo con peróxido de benzoílo tópico puede reducir la posibilidad de que aparezcan cepas resistentes.
El uso de antibióticos por vía oral puede provocar candidiasis vaginal; la doxiciclina puede estar relacionada con la fotosensibilidad; y la minociclina ha sido relacionada con los depósitos de pigmentos en la piel, en las membranas mucosas y en los dientes.
La aparición de una bacteria resistente a los antibióticos, además de la P. acnes, es un debate polémico. Un estudio inicial realizado por Miller y otros descubrió la presencia aumentada en la piel de estafilococos coagulasa-negativos, no solamente en pacientes de acné con un uso prolongado de antibióticos sino también en las personas que están en contacto cercano con ellos. Por el contrario, un estudio realizado por Fanelli y otros descubrió que el Staphylococcus aureus seguía teniendo sensibilidad a la tetraciclina incluso luego de un uso prolongado de ese antibiótico para el acné. Esto tiene ramificaciones significativas al considerar los esfuerzos hechos para controlar la propagación del Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (SARM), debido a que el grupo de antibióticos de tetraciclina es actualmente una de las principales opciones para el tratamiento ambulatorio de infecciones de SARM.
Según informes, otros antibióticos, incluidos la trimetoprima por si sola o en combinacion con el sulfametoxazol, y la azitromicina, resultan útiles.
Terapias Hormonales
Algunas terapias hormonales pueden ser efectivas para el tratamiento del acné vulgar. El estrógeno puede usarse para reducir la producción de sebo. Asimismo, reduce la producción ovárica de andrógenos al suprimir la liberación de gonadotropina. Además, los anticonceptivos orales aumentan la síntesis hepática de la globulina fijadora de hormonas sexuales, dando lugar a una disminución general de la testosterona libre en circulación. Las píldoras anticonceptivas combinadas han demostrado ser eficaces en el tratamiento del acné vulgar.
También se puede usar la espironolactona en el tratamiento del acné vulgar. La espironolactona fija el receptor de andrógenos y reduce la producción de los mismos. Algunos de sus efectos negativos son mareos, sensibilidad de las mamas y dismenorrea. Se puede disminuir la dismenorrea al administrar la espironolactona en conjunto con un anticonceptivo oral. Es apropiado hacer exámenes periódicos de la presión arterial y del potasio. Se debe evitar quedar embarazada mientras se consume espironolactona debido al riesgo de feminización del feto masculino.
Isotretinoína
La isotretinoína es un retinoide sistémico muy efectivo en el tratamiento del acné vulgar severo y reacio. La isotretinoína normaliza la diferenciación epidérmica, suprime la excreción de sebo en un 70%, además de que es antiinflamatoria e incluso disminuye la presencia de la bacteria P. acnes.
Se debe iniciar la terapia de isotretinoína con una dosis de 0.5 mg/kg/día durante 4 semanas y se debe ir aumentando hasta llegar a una dosis acumulada de 120-150 mg/kg. La administración en conjunto con esteroides al principio de la terapia puede ser útil en casos graves para prevenir un empeoramiento inicial. Algunos pacientes pueden responder a dosis que sean más bajas que las dosificaciones típicamente recomendadas. Una dosis reducida (0.25-0.4 mg/kg/día) puede ser tan efectiva como la dosis más alta, al ser administrada por el mismo periodo de tiempo, y puede darle una mayor satisfacción al paciente. Los horarios de dosificación reducida intermitente (1 semanas por mes) no son tan efectivos.
Algunos pacientes necesitan tan solo un ciclo de tratamiento con isotretinoína oral para obtener un alivio completo del acné, mientras que otros necesitan una terapia de isotretinoína más convencional. Un estudio descubrió que el 38% de los pacientes no presentaron acné en absoluto durante un seguimiento de 3 años, y entre los pacientes que restaban, 17% se controlaban con terapia tópica adicional, el 25% con antibióticos orales y tópicos, y el 20% con un segundo ciclo de isotretinoína. La reincidencia es más probable en pacientes más jóvenes o pacientes de sexo femenino.
La isotretinoína es un teratógeno, así que, al consumirse, se debe evitar quedar embarazada. El asesoramiento anticonceptivo es obligatorio, y se requieren 2 resultados negativos de pruebas de embarazo antes de iniciar la terapia en mujeres fértiles. El examen de laboratorio de referencia debe a su vez incluir la valoración del colesterol y triglicéridos, niveles de transaminasas hepáticas, y un conteo sanguíneo completo. Las pruebas de embarazo y exámenes de laboratorio se deben repetir cada mes durante el tratamiento. Algunos efectos negativos son resequedad en la piel, labios y ojos; dolor en los músculos; y dolores de cabeza. Los pacientes que presenten dolores de cabeza muy fuertes, visión nocturna disminuida, y eventos psiquiátricos adversos deben dejar de consumir isotretinoína inmediatamente.
El acné puede ser una condición muy deprimente. Puede afectar el desarrollo de la personalidad en la etapa adolescente y provocar hostilidad, ira y una conducta asocial. También se han reportado cambios de humor y depresión durante el tratamiento. La isotretinoína puede realzar la depresión y aumentar las ideas suicidas. No se debe administrar la isotretinoína a una un adolescente con depresión o con tendencias suicidas. Aunque no se haya establecido una relación de causa y efecto, los pacientes deben ser informados sobre este posible efecto y deben firmar un formulario de autorización confirmando que están conscientes de este posible riesgo.
Al usar la isotretinoína, el paciente se considera en alto riesgo de presentar una cicatrización anormal y de desarrollar un exceso de tejido de granulación luego de los procedimientos. Muchos dermatólogos aplazan los procedimientos opcionales, tales como la dermoabrasión o el rejuvenecimiento laser (como el de láser de dióxido de carbono o láser Erbium-YAG) hasta por un año luego de completar la terapia. Hay otros procedimientos que se deben evitar durante la terapia, como hacer tatuajes o piercings; depilado de piernas con cera y otros métodos de depilación.
En diciembre del 2014, la US Food and Drug Administration (FDA) (Agencia de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos) aprobó el Bellafill, el primer relleno dérmico para la cicatrización del acné. Bellafill es un relleno dermal a base de colágeno bovino.
Dieta
Se ha tomado en cuenta la dietoterapia. Fulton y otros realizaron un estudio sobre el chocolate, haciendo que adolescentes con acné comieran una barra de chocolate cada día. Algunos de los pacientes mejoraron y algunos empeoraron, pero la gran mayoría no tuvo ningún cambio. Este estudio ayudo a reducir la reputación que tiene la dieta de ser una de las causas del acné vulgar. Sin embargo, los investigadores siempre volvían a caer en el asunto de la dieta. Los datos sugieren que la occidentalización de ciertas poblaciones norteamericanas y el correspondiente consumo de comida chatarra poco saludable (ej. papas fritas, refrescos) tiene un efecto negativo en la salud general y de la piel, teniendo como resultado brotes de acné.
Tratamiento no fármacoterapéutico
La dietoterapia, la cual involucra una dieta con poca carga glucémica o el hábito de evitar la “comida rápida”, se ha propuesto como una medida no fármacoterapéutica para controlar el acné vulgar.
Operaciones
Los tratamientos por procedimiento médico para el acné vulgar incluyen los siguientes:
- Extracción manual de comedones
- Inyecciones intralesionales de esteroides.
- Exfoliaciones superficiales que usan ácido glicólico o salicílico.
Antecedentes
El acné vulgar se caracteriza por la presencia de comedones no inflamatorios abiertos o cerrados y de pápulas, pústulas y nódulos inflamatorios. El acné vulgar normalmente afecta las zonas de la piel con la mayor cantidad de folículos sebáceos; estas zonas incluyen el rostro, la parte superior del pecho y la espalda.
El acné vulgar es la enfermedad cutánea más frecuente en los Estados Unidos; afecta aproximadamente al 80% de los americanos en algún momento de sus vidas. El 20% tiene acné severo, el cual puede dejar cicatrices físicas y mentales permanentes.
El acné quístico es predominante en la región mediterránea desde España a Irán. Las personas afroamericanas tienen una mayor proclividad a tener acné de pomada, lo cual probablemente se deba al uso de pomadas para el cabello. Las etnias con tonos de piel más oscuros también son más propensos a tener hiperpigmentación postinflamatoria.
Sexo
Durante la adolescencia, el acné vulgar es más frecuente en los chicos que en las chicas. En la adultez, el acné vulgar es más común en las mujeres que en los hombres.
Edad
El acné o las lesiones acneiformes, como las de la pustulosis cefálica neonatal, pueden presentarse en las primeras semanas o meses de vida, cuando un recién nacido aún está bajo la influencia de las hormonas maternas y cuando la porción de la glándula suprarrenal que produce andrógenos es desproporcionadamente grande. Este acné neonatal suelen resolverse espontáneamente por sí mismo. Sin embargo, algunos recién nacidos pueden necesitar terapia. (ej. retinoides tópicos)
El acné en los adolescentes comienza a aparecer al inicio de la pubertad, cuando las gónadas comienzan a producir y liberar más andrógenos.
El acné no se detiene a la adolescencia. El 12% de las mujeres y el 5% de los hombres de 25 años presentan acné. A la edad de 45 años, el 5% de los hombres y mujeres aún tienen acné.
Pronóstico
El acné tiene repercusiones psicosociales y físicas perjudiciales que se prolongan en el tiempo. El acné se le asocia con la depresión y la ansiedad, sin importar la gravedad de la enfermedad, aunque los efectos psicológicos por lo general mejoran con tratamiento. Además, el acné puede dejar cicatrices que son difíciles de eliminar.
En pacientes de sexo masculino, el acné generalmente desaparece a principios de la adultez. El 5% de los hombres aún tienen acné a la edad de 25 años. Las mujeres con frecuencia presentan acné en la adultez. El 12% de las mujeres aún tienen acné a la edad de 25 años. El 5% de las mujeres aun presentan acné a la edad de 45 años. El pronóstico general de las personas con acné es bueno.
Examen Físico
El acné vulgar se caracteriza por la presencia de comedones, pápulas y nódulos distribuidos en los folículos sebáceos (ej. en la cara, parte superior del pecho, espalda). Un comedón es un punto blanco (comedón cerrado) o un punto negro (comedón abierto) sin ningún signo clínico de inflamación. Las pápulas y pústulas son bultos protuberantes evidentemente inflamados. El rostro puede ser la única zona de la piel que se ve involucrada pero el pecho, espalda, parte superior de los brazos a menudo se ven afectados.
En los casos de acné comedónico, los pacientes desarrollan comedones cerrados y abiertos pero puede que no presenten pápulas o nódulos inflamatorios.
El acné leve se caracteriza por comedones y algunas pápulas y pústulas.
El acné moderado presenta comedones, pápulas inflamatorias y pústulas. Hay un mayor número de lesiones que en el acné más leve.
El acné noduloquístico se caracteriza por presentar comedones, lesiones inflamatorias, y grandes nódulos de más de 5 mm de diámetro. Las cicatrices por lo general son muy evidentes.
Atención Médica
El tratamiento debería estar dirigido a los factores patógenos conocidos que están relacionados con el acné. Estos incluyen la hiperproliferación folicular, el exceso de sebo, infecciónes por Propionibacterium acnés y la inflamación. Saber el grado o gravedad del acné puede ayudar a la hora de determinar cuál de los siguientes tratamientos, por sí mismo o combinado, es más apropiado.
El consenso actual recomienda usar una combinación de un retinoide tópico y terapia antimicrobiana como la terapia de primera línea para casi todos los pacientes de acné. La eficacia superior de esta combinación, comparada con cualquiera de las dos monoterapias, se debe a que los mecanismos complementarios de acción abordan distintos factores patógenos. Los retinoides reducen la descamación anormal, y tiene efectos comedolíticos y antiinflamatorios, mientras que el peróxido de benzoílo tiene una cualidad antimicrobiana con algunos efectos queratolíticos, y los antibióticos tienen efectos antiinflamatorios y antimicrobianos.
